Ansiedade Generalizada
Por Jorge Antônio Monteiro de Lima
06/09/2010
F41.1 - 300.02 - Ansiedade Generalizada
(Inclui Transtorno de Excesso de Ansiedade da Infância)
Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada é
uma ansiedade ou preocupação excessiva (expectativa apreensiva),
ocorrendo na maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses,
acerca de diversos eventos ou atividades (Critério A). O indivíduo
considera difícil controlar a preocupação (Critério B). A ansiedade
e a preocupação são acompanhadas de pelo menos três sintomas
adicionais, de uma lista que inclui inquietação, fatigabilidade,
dificuldade em concentrar-se,irritabilidade, tensão muscular e
perturbação do sono (apenas um sintoma adicional é exigido em
crianças) (Critério C). O foco da ansiedade e preocupação não está
confinado a aspectos de um outro transtorno do Eixo I, como ter um
Ataque de Pânico (no Transtorno de Pânico), sentir embaraço em
público (na Fobia Social), ser contaminado (no Transtorno
Obsessivo-Compulsivo), estar afastado de casa ou de parentes
próximos (no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (na
Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (no Transtorno de
Somatização) ou ter uma doença séria (na Hipocondria), e a ansiedade
e preocupação não ocorrem exclusivamente durante o Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (Critério D). Embora os indivíduos com
Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de
identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam
sofrimento subjetivo devido à constante preocupação, têm dificuldade
em controlar a preocupação, ou experimentam prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes
(Critério E). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, exposição a
uma toxina) ou de uma condição médica geral, nem ocorre
exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico
ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério F).
A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade ou preocupação são
claramente desproporcionais à real probabilidade ou impacto do
evento temido.
A pessoa considera difícil evitar que as preocupações interfiram na
atenção a tarefas que precisam ser realizadas e têm dificuldade em
parar de se preocupar. Os adultos com Transtorno de Ansiedade
Generalizada freqüentemente se preocupam com circunstâncias
cotidianas e rotineiras, tais como possíveis responsabilidades no
emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio
acometendo os filhos ou questões menores (tais como tarefas
domésticas, consertos no automóvel ou atrasos a compromissos). As
crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir
preocupação excessiva com sua competência ou a qualidade de seu
desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação
pode mudar de uma preocupação para outra.
Características e Transtornos Associados
Pode haver tremores, abalos e dores musculares, nervosismo ou
irritabilidade, associados à tensão muscular. Muitos indivíduos com
Transtorno de Ansiedade Generalizada também experimentam sintomas
somáticos (por ex., mãos frias e pegajosas; boca seca; sudorese;
náusea e diarréia; freqüência urinária; dificuldade para engolir ou
"nó na garganta") e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas
depressivos também são comuns.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada co-ocorre com muita
freqüência com Transtornos do Humor (por ex., Transtorno Depressivo
Maior ou Transtorno Distímico), com outros Transtornos de Ansiedade
(por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica) e
com Transtornos Relacionados a Substâncias (por ex., Dependência ou
Abuso de Álcool ou de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos). Outras
condições associadas ao estresse (por ex., síndrome do cólon
irritável, cefaléias) freqüentemente acompanham o Transtorno de
Ansiedade Generalizada,Características Específicas à Cultura, à
Idade e ao Gênero.
Existe uma considerável variação cultural na expressão da ansiedade
(por ex., em algumas culturas, a ansiedade é expressada
predominantemente por sintomas somáticos, em outras, por sintomas
cognitivos). É importante considerar o contexto cultural ao
determinar se as preocupações com determinadas situações são
excessivas.
Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada,
a ansiedade e preocupação freqüentemente envolvem a qualidade de seu
desempenho na escola ou em eventos esportivos, mesmo quando seu
desempenho não está sendo avaliado por outros. Pode haver
preocupação excessiva com a pontualidade. Elas também podem
preocupar-se com eventos catastróficos tais como terremotos ou
guerra nuclear. As crianças com o transtorno podem ser
excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras,
apresentando uma tendência a refazer tarefas em razão de excessiva
insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Elas demonstram
excessivo zelo na busca de aprovação e exigem constantes garantias
sobre seu desempenho e outras preocupações.
Em contextos clínicos, o transtorno é diagnosticado com uma
freqüência um pouco maior em mulheres do que em homens (cerca de
55-60% dos indivíduos que se apresentam com o transtorno são
mulheres). Em estudos epidemiológicos, a proporção entre os sexos é
de aproximadamente dois terços de mulheres.
Prevalência em uma amostra comunitária, a prevalência em 1 ano para
o Transtorno de Ansiedade Generalizada foi de aproximadamente 3%, e
a taxa de prevalência durante a vida, de 5%. Nas clínicas para
Transtornos de Ansiedade, aproximadamente 12% dos indivíduos
apresentam Transtorno de Ansiedade Generalizada.
Curso
Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada afirmam
que sentiram ansiedade e nervosismo durante toda a vida. Embora mais
de metade daqueles que se apresentam para tratamento relatem um
início na infância ou adolescência, o início após os 20 anos não é
incomum. O curso é crônico mas flutuante, e freqüentemente piora
durante períodos de estresse.
Padrão Familial
A ansiedade como traço tem uma associação familial. Achados
winconsistentes foram relatados, com relação aos padrões para
Transtorno de Ansiedade Generalizada dentro de famílias, não tendo
sido encontrada uma agregação familial específica na maioria dos
relatos.
Diagnóstico Diferencial
O Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser diferenciado de um
Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O
diagnóstico é de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição
Médica Geral se os sintomas de ansiedade são considerados uma
conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral
específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta
determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame
físico. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é
diferenciado do Transtorno de Ansiedade Generalizada pelo fato de
que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma
toxina) está etiologicamente relacionada com o distúrbio de
ansiedade. Por exemplo, a ansiedade severa que ocorre apenas no
contexto de pesado consumo de café seria diagnosticada como
Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ansiedade
Generalizada.
Quando um outro transtorno do Eixo I está presente, um diagnóstico
adicional de Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser feito
apenas quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com
o outro transtorno, isto é, a preocupação excessiva não está
restrita a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico),
sentir embaraço em público (como na Fobia Social), ser contaminado
(como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ganhar peso (como na
Anorexia Nervosa), ter uma doença grave (como na Hipocondria), ter
múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou
preocupações com o bem-estar de pessoas próximas ou por estar
afastado delas ou de casa (como no Transtorno de Ansiedade de
Separação). Por exemplo, a ansiedade presente na Fobia Social está
focalizada na ocorrência de situações sociais nas quais o indivíduo
deve apresentar um desempenho ou ser avaliado por outros, ao passo
que os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada
experimentam ansiedade, quer estejam ou não sendo avaliados.
Diversas características distinguem a preocupação excessiva do
Transtorno de Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos do
Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Os pensamentos obsessivos não
representam meras preocupações excessivas com problemas cotidianos
ou da vida real, mas são intrusões ego-distônicas que freqüentemente
assumem a forma de anseios, impulsos e imagens, em acréscimo aos
pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsessões se acompanha de
compulsões que reduzem a ansiedade associada com as obsessões.
A ansiedade está invariavelmente presente no Transtorno de Estresse
Pós Traumático. O Transtorno de Ansiedade Generalizada não é
diagnosticado se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso
do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. A ansiedade também pode
estar presente no Transtorno de Ajustamento, mas esta categoria
residual deve ser usada apenas quando os critérios não são
satisfeitos para qualquer outro Transtorno de Ansiedade (inclusive
Transtorno de Ansiedade Generalizada). Além disso, a ansiedade no
Transtorno de Ajustamento ocorre em resposta a um estressor da vida
e não persiste por mais de 6 meses após o término do estressor ou de
suas conseqüências. A ansiedade generalizada é uma característica
comumente associada aos Transtornos do Humor e Transtornos
Psicóticos, não devendo ser diagnosticada em separado se ocorrer
exclusivamente durante o curso dessas condições.
Diversas características diferenciam o Transtorno de Ansiedade
Generalizada da ansiedade não-patológica. Em primeiro lugar, as
preocupações associadas com o Transtorno de Ansiedade Generalizada
são difíceis de controlar e tipicamente interferem de modo
significativo no funcionamento, enquanto as preocupações da vida
cotidiana são percebidas como mais controláveis e podem ser adiadas
até mais tarde. Em segundo lugar, as preocupações associadas com o
Transtorno de Ansiedade Generalizada são mais invasivas,
pronunciadas, aflitivas e duradouras e freqüentemente ocorrem sem
desencadeantes. Quanto mais numerosas forem as circunstâncias de
vida com as quais a pessoa se preocupa excessivamente (finanças,
segurança dos filhos, desempenho no emprego, reparos no automóvel),
mais provável é o diagnóstico. Em terceiro lugar, as preocupações
cotidianas estão muito menos propensas a serem acompanhadas de
sintomas físicos (por ex., fadiga excessiva, inquietação, sensação
de "nervos à flor da pele", irritabilidade), embora isto seja menos
verdadeiro para crianças.
Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade
Generalizada
A Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva),
ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos
eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou
profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais)
dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes
na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é
exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono,
ou sono insatisfatório e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos
de um transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não
se refere a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico),
ser embaraçado em público (como na Fobia Social), ser contaminado
(como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou
de parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação),
ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas
físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença grave
(como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre
exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica
geral (por ex., hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante
um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo
do Desenvolvimento.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - DSM.IV
F06.4 - 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica
Geral
Características Diagnósticas.
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Devido a uma
Condição Médica Geral é uma ansiedade clinicamente significativa
considerada decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma
condição médica geral. Os sintomas podem incluir ansiedade
proeminente e generalizada, Ataques de Pânico, obsessões ou
compulsões (Critério A). Deve haver evidências, a partir da
história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a
perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição
médica geral (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por
outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento, Com
Ansiedade, no qual o estressor é a condição médica geral (Critério
C). O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem
apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas de
ansiedade devem causar sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo (Critério E).
Ao determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma condição
médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a
presença desta condição médica geral. Além disso, deve estabelecer
que os sintomas de ansiedade estão etiologicamente relacionados com
a condição médica geral através de um mecanismo fisiológico.
Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é
necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes
infalíveis para determinar o caráter etiológico de um relacionamento
entre os sintomas de ansiedade e a condição médica geral, diversas
considerações podem oferecer orientação nesta área. Uma delas é a
presença de uma associação temporal entre o início, exacerbação ou
remissão da condição médica geral e os sintomas de ansiedade. Uma
segunda consideração é a presença de aspectos atípicos de um
Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso
atípicos, ausência de história familiar). Evidências da literatura
sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a
condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de
ansiedade podem oferecer um referencial útil na avaliação de uma
situação em particular. Além disso, o clínico também deve julgar que
a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno de Ansiedade
primário, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância ou
outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de
Ajustamento). Essas determinações são explicadas em maiores detalhes
na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral".
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a
apresentação sintomática predominante no Transtorno de Ansiedade
Devido a uma Condição Médica Geral:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se
houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com
diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser
usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na
apresentação clínica.
Procedimentos de Registro
No registro do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma
Condição Médica Geral, o clínico deve anotar, em primeiro lugar, a
presença de um Transtorno de Ansiedade, seguido da condição médica
geral presumivelmente causadora da perturbação e, por fim, o
especificador apropriado indicando a apresentação sintomática
predominante no Eixo I (por ex., 293.89 Transtorno de Ansiedade
Devido à Tirotoxicose, Com Ansiedade Generalizada). O código da
CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no
Eixo III (por ex., 242.9 Tirotoxicose). Ver Apêndice G para uma
lista de códigos diagnósticos da CID-9-MC para condições médicas
gerais selecionadas.
Condições Médicas Gerais Associadas
Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de
ansiedade, incluindo condições endócrinas (por ex., hiper e
hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia,
hiperadrenocorticismo), condições cardiovasculares (por ex.,
insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmia),
condições respiratórias (por ex., doença pulmonar obstrutiva
crônica, pneumonia, hiperventilação), condições metabólicas (por
ex., deficiência de vitamina B12, porfiria) e condições neurológicas
(por ex., neoplasmas, disfunção vestibular, encefalite). Os achados
associados do exame físico, achados laboratoriais e padrões de
revalência ou início refletem a condição médica geral etiológica.
Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Devido a uma
Condição Médica Geral não é dado se o distúrbio de ansiedade ocorre
exclusivamente durante o curso de um delirium. Se a apresentação
inclui um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., humor e
ansiedade), o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica geral
mente espsífico dos sintomas predominantes no quadro clínico.
Se existem evidências de uso recente ou prolongado de substância
(incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma
substância ou exposição a uma toxina, um Transtorno de Ansiedade
Induzido por Substância deve ser considerado. Pode ser útil obter um
exame de urina ou sangue ou outra avaliação laboratorial apropriada.
Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (isto é, em 4 semanas)
a Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso de
medicamentos podem ser especialmente indicativos de um Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância, dependendo do tipo, duração ou
quantidade da substância usada. Se o clínico determinar que a
perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso
de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de
Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados.
O Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral deve
ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário
(especialmente Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade
Generalizada ou Trastorno Obsessivo-Compulsivo) e de um Transtorno
de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão (por ex., uma resposta
mal-adaptativa ao estresse de ter uma condição médica geral). Nos
transtornos mentais primários, não é possível demonstrar quaisquer
mecanismos fisiológicos específicos e causadores associados com a
condição médica geral.
Uma idade de início tardia e ausência de história pessoal ou
familial de Transtornos de Ansiedade sugerem a necessidade de uma
completa avaliação para descartar o diagnóstico de Transtorno de
Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. Além disso, sintomas
de ansiedade podem ser um aspecto associado de um outro transtorno
mental (por ex., Esquizofrenia, Anorexia Nervosa).
O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação
aplica-se quando o clínico não consegue determinar se o distúrbio de
ansiedade é primário, induzido por substância ou devido a uma
condição médica geral. Critérios Diagnósticos para F06.4 - 293.89
Transtorno de Ansiedade Devido a... [Indicar a ondição Médica Geral]
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões
predominam no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados
laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica
direta de uma condição médica geral.
C. A perturbação não é explicada por outro transtorno mental (por
ex., Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade, no qual o estressor é
uma séria condição médica geral).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um
delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de
ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou
atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na
apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de
obsessões ou compulsões na apresentação clínica.
Nota para codificação: Incluir o nome da condição médica geral no
Eixo I, por ex., 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a
Feocromocitoma, Com Ansiedade Generalizada; codificar também a
condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - DSM.IV
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
Características Diagnósticas
As características essenciais do Transtorno de Ansiedade Induzido
por Substância são sintomas proeminentes de ansiedade (Critério A),
considerados como decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma
toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da substância e do
contexto no qual os sintomas ocorrem (isto é, durante intoxicação ou
abstinência), a perturbação pode envolver ansiedade proeminente,
Ataques de Pânico, fobias, obsessões ou compulsões. Embora a
apresentação clínica do Transtorno de Ansiedade Induzido por
Substância possa assemelhar-se à de Transtorno de Pânico, Transtorno
de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, ela não satisfaz todos os critérios para um
desses transtornos. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um
transtorno mental (por ex., outro Transtorno de
Ansiedade) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico
não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem durante o curso de
um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
(Critério E).
Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de
Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas
quando os sintomas de ansiedade excedem aqueles habitualmente
associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os
sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma
atenção clínica independente. Para uma discussão mais detalhada dos
Transtornos Relacionados a Substâncias.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de
um Transtorno de Ansiedade primário pela consideração do início,
curso e outros fatores. No caso de drogas de abuso, deve haver
evidências de intoxicação ou abstinência a partir da história, exame
físico ou achados laboratoriais. O Transtorno de Ansiedade Induzido
por Substância surge apenas em associação com intoxicação ou
abstinência, ao passo que os Transtornos de Ansiedade primários
podem preceder o início do uso de uma substância e ocorrer durante
períodos de abstinência prolongada.
Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex.,
alguns benzodiazepínicos) pode ser relativamente tardio, o início
dos sintomas de ansiedade pode ocorrer até 4 semanas após a cessação
do uso da substância.
Outro fator a ser considerado é a presença de características
atípicas de um Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de
início ou curso atípicos). Por exemplo, o início do Transtorno de
Pânico após os 45 anos (que é raro) ou a presença de sintomas
atípicos durante um Transtorno de Pânico (por ex., vertigem
verdadeira; perda do equilíbrio, da consciência ou do controle dos
esfíncteres; cefaléia, fala arrastada ou amnésia) pode sugerir uma
etiologia induzida por substância. Em contraste, os fatores que
sugerem que os sintomas de ansiedade são melhor explicados por um
Transtorno de Ansiedade primário incluem persistência dos sintomas
de ansiedade por um período substancial de tempo (isto é, cerca de 1
mês) após o término da Intoxicação ou Abstinência aguda; o
desenvolvimento de sintomas substancialmente excedentes aos que
seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da
substância usada ou a duração do uso; ou uma história prévia de
Transtornos de Ansiedade primários recorrentes.
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a
apresentação sintomática predominante:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se
houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de
diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser
usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na
apresentação clínica.
Com Sintomas Fóbicos. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica.
O contexto do desenvolvimento dos sintomas de ansiedade pode ser
indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores:
Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se
são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se
os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se
são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os
sintomas se desenvolvem durante ou logo após a síndrome de
abstinência.
Procedimentos de Registro
O nome do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por
Substância inclui a substância específica (por ex., álcool,
metilfenidato, tiroxina), presumivelmente causadora dos sintomas de
ansiedade. O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de
classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para
substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (por
ex., tiroxina), o código para "Outra Substância" deve ser usado.
Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o
medicamento específico pode ser indicado listando-se o código-E
apropriado no Eixo I (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por
ex., Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína) é seguido pela
especificação da apresentação sintomática predominante e pelo
contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.89
Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ataques de Pânico,
Com Início Durante Intoxicação). Quando mais de uma substância
presumivelmente exercem um papel significativo no desenvolvimento
dos sintomas de ansiedade, cada uma deve ser listada em separado
(por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína, Com
Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Intoxicação;
291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Com Ansiedade
Generalizada, Com Início Durante Abstinência). Se uma substância é
considerada um fator etiológico, mas a substância ou classe de
substâncias
específicas não é conhecida, deve ser usada a categoria 292.89
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância Desconhecida.
Substâncias Específicas
Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer associados à intoxicação
com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e
substâncias correlatas; cafeína; cannabis; cocaína; alucinógenos;
inalantes; fenciclidina e substâncias correlatas; e outras
substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos de
Ansiedade podem ocorrer em associação com a abstinência das
seguintes classes de substâncias: álcool; cocaína; sedativos,
hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias
desconhecidas.
Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, provocam sintomas de
ansiedade, incluem anestésicos e analgésicos, simpaticomiméticos ou
outros broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, preparados de
tireóide, contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos
antiparkinsonianos, corticosteróides, medicamentos
anti-hipertensivos e cardiovasculares, anticonvulsivantes, carbonato
de lítio e medicamentos antidepressivos. Metais pesados e toxinas
(por ex., substâncias voláteis tais como gasolina e tinta,
inseticidas organofosfatados, gases asfixiantes, monóxido de
carbono, dióxido de carbono) também podem causar sintomas de
ansiedade.
Diagnóstico Diferencial
A ocorrência de sintomas de ansiedade é comum na Intoxicação com
Substância e Abstinência de Substância. O diagnóstico da intoxicação
com substância específica ou abstinência de substância específica em
geral é suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Um
diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve
ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância
ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade
são considerados excessivos àqueles habitualmente associados com a
síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de
ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção
clínica independente. Por exemplo, sintomas de ansiedade são um
aspecto característico da Abstinência de Álcool.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool deve ser
diagnosticado ao invés de Abstinência de Álcool apenas se os
sintomas de ansiedade forem mais severos do que aqueles
habitualmente encontrados na Abstinência de Álcool e forem
suficientemente graves para constituírem um foco separado de atenção
e tratamento. Se os sintomas de ansiedade induzidos por substância
ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas
de ansiedade são considerados um aspecto associado do delirium e não
são diagnosticados separadamente. Nas apresentações induzidas por
substância que contêm um misto de diferentes tipos de sintomas (por
ex., de humor, psicóticos e de ansiedade), o tipo específico de
Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do
tipo de sintomas predominante na apresentação clínica.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de
um Transtorno de Ansiedade primário pelo fato de que uma substância
está etiologicamente relacionada aos sintomas.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância devido a um
tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica
geral deve ter seu início enquanto a pessoa está tomando o
medicamento (ou durante a abstinência, se uma síndrome de
abstinência estiver associada com o medicamento). Interrompido o
tratamento, os sintomas de ansiedade em geral remitem em alguns dias
ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de
uma síndrome de abstinência). Caso os sintomas persistam além de 4
semanas, outras causas para a ansiedade devem ser consideradas.
Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais
freqüentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico
deve considerar a possibilidade de os sintomas de ansiedade serem
causados pelas conseqüências fisiológicas da condição médica geral
ao invés de pelo medicamento; neste caso, aplica-se o diagnóstico de
Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. A
anamnese com freqüência oferece a base primária para este
julgamento. Às vezes, uma alteração do tratamento para a condição
médica geral (por ex., substituição ou suspensão de medicamentos)
pode ser necessária para determinar empiricamente se, para aquela
pessoa, o medicamento é ou não o agente causador. Se o clínico
determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica
geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto
é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados.
Quando existem evidências insuficientes para determinar se os
sintomas de ansiedade se devem a uma substância (inclusive um
medicamento), a uma condição médica geral ou se são primários (isto
é, não devido a uma substância ou condição médica geral), indica-se
o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra
Especificação.
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por
Substância
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões
predominam no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados
laboratoriais, de (1) ou (2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de
um mês após a Intoxicação ou Abstinência de Substância
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o
distúrbio
C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade
não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são
melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade não induzido por
substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o início
do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um
período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a
cessação da abstinência aguda ou severa intoxicação ou excedem
substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a
quantidade da substância usada ou a duração de seu uso; ou existem
outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno de
Ansiedade independente, não induzido por substância (por ex., uma
história de episódios recorrentes não relacionados à substância).
D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um
delirium.
E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de
Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas
quando os sintomas de ansiedade excedem os habitualmente associados
com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas
de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção
clínica independente.
Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substância
Específica]
F10.8 - 291.8 Álcool;
F15.8 - 292.89 Anfetamina (ou Substância Tipo Anfetamina);
F15.8 - 292.89 Cafeína;
F12.8 - 292.89 Cannabis;
F14.8 - 292.89 Cocaína;
F16.8 - 292.89 Alucinógeno;
F18.8 - 292.89 Inalante;
F19.8 - 292.89 Fenciclidina (ou Substância Tipo Fenciclidina);
F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos;
F19.8 - 292.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida]).
Especificar se:
Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou
preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na
apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na
apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de
obsessões ou compulsões na apresentação clínica.
Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na
apresentação clínica.
Especificar se (ver tabela à p. 173, para aplicabilidade por
substância):
Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para
Intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante
a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para
Abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou
logo após uma síndrome de abstinência.
F41.9 - 300.00 Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Esta
categoria engloba transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva
fóbica que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno de
Ansiedade específico, Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade ou
Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão.
Exemplos:
1. Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomas clinicamente
significativos de ansiedade e depressão, porém não são satisfeitos
os critérios para um Transtorno do Humor ou um Transtorno de
Ansiedade específicos (ver pp. 681-682, para critérios sugeridos
para pesquisas).
2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos,
relacionados ao impacto social de ter uma condição médica geral ou
um transtorno mental (por ex., doença de Parkinson, condições
dermatológicas, Tartamudez, Anorexia
Nervosa, Transtorno Dismórfico Corporal).
3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um
Transtorno de Ansiedade, mas é incapaz de determinar se este é
primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por
substância.
Jorge Antônio Monteiro de Lima é pesquisador em saúde mental,
Psicólogo e musico Consultor de Recursos Humanos Consultoria para
projetos de acessibilidade para pessoas com necessidades especiais
email: contato@olhosalma.com.br - site:www.olhosalma.com.br